ࡱ> cebxgbjbjss4nb1  ggggg{{{{4${,hj+l+l+l+l+l+l+$.1V+g+ggM, ggj+j+(r*`Ӑ\ r)V+c,0,)22(r*2gr*++,2 + -:............................................ & & & & & & & & & & & & & & (miejscowo[, data) ............................................. (imi i nazwisko lub nazwa firmy) .............................................. .............................................. (adres zamieszkania lub siedziby firmy) .............................................. (NIP) Burmistrz Miasta Siemiatycze ul. PaBacowa 2 17-300 Siemiatycze WNIOSEK Na podstawie art. 7 ust. 1 pkt 2 ustawy z dnia 13 wrze[nia 1996 r. o utrzymaniu czysto[ci iporzdku w gminach (Dz. U. z 2019 r. poz. 2010) wnosz o wydanie zezwolenia na prowadzenie dziaBalno[ci w zakresie opr|niania zbiornikw bezodpBywowych i transportu nieczysto[ci ciekBych na terenie miasta Siemiatycze Przedmiot i obszar wykonywanej dziaBalno[ci: ................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................ Zrodki techniczne, jakimi dysponuje ubiegajcy si o zezwolenie, majce na celu zapewnienie prawidBowego wykonywania dziaBalno[ci objtej wnioskiem: ................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... Informacje o technologiach stosowanych lub przewidzianych do stosowana przy [wiadczeniu usBug w zakresie dziaBalno[ci objtej wnioskiem: ................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... . Proponowane zabiegi z zakresu ochrony [rodowiska i ochrony sanitarnej planowane po zakoDczeniu dziaBalno[ci: ................................................................................................................................................. ............................................................................................................................... .. .. Okre[lenie terminu podjcia dziaBalno[ci objtej wnioskiem oraz zamierzonego czasu jej prowadzenia: ...................................................................................................................................................................................................................................................................................... Wykaz stacji zlewnych, do ktrych bd przekazywane nieczysto[ci ciekBe oraz sposb udokumentowania gotowo[ci odbioru nieczysto[ci ciekBych przez stacje zlewn: ........................................................................................................................................... ........................................................................................................................................... Do wniosku zaBczam nastpujce dokumenty: 1. Dokument potwierdzajcy tytuB prawny do dysponowania nieruchomo[ci, na ktrej zlokalizowana jest baza transportowa do parkowania lub gara|owania pojazdw. 2. Dokumenty rejestracyjne pojazdw asenizacyjnych z aktualnymi badaniami technicznymi oraz dokumenty potwierdzajce, |e pojazdy asenizacyjne speBniaj wymagania o ktrych mowa w Rozporzdzeniu Ministra Infrastruktury z dnia 12 listopada 2002 r. w sprawie wymagaD dla pojazdw asenizacyjnych (Dz. U. Nr 193, poz. 1617). 3. W przypadku dysponowania pojazdem, zarejestrowanym na podmiot inny ni| wnioskodawca dokument po[wiadczajcy prawo do dysponowania sprztem samochodowym (np. umowa leasingu, umowa u|yczenia, dzier|awy itp.). 4. Dokument potwierdzajcy gotowo[ odbioru nieczysto[ci ciekBych przez stacj zlewn, ktra zapewnia oczyszczanie [ciekw zgodnie z wymaganiami okre[lonymi wrozporzdzeniu Ministra Gospodarki Morskiej i {eglugiTXX 8 | ~ : J   P R Z n p \  "6zƹ}h^f!hW9CJOJQJh'QkhvCJOJQJh'Qkh'Qk5\h'Qkhi{5\h'Qkhi{CJOJQJh'Qkh'QkCJOJQJh{CJOJQJh^f!hi{CJaJh'QkCJaJh'Qkhi{CJaJ h'Qkh'Qkh'Qk h'Qkhi{1 8 | ~ :   R p "| & F$a$$a$$a$  dh^ gd'Qk  dh^ gd'Qkgddhgd'Qkdgd'Qkgd'Qkz_qrx<@RS8!9!"""$$'(')'M'r's't'\(r(((()))_*b*d*e*****+,,,..../80:081P1R1^1޹겥h^f!CJOJQJh'Qkhi{CJOJQJ h'QkhdJ h'Qkhh+-h'Qkhi{B*phhhdJ h'Qkh#^h#^h}h^f!hi{ h'Qkh;Bh;B h'Qkhi{;|r>S9!""$)'s't'(e****++dgd#^dgdh^hgd;B$h^ha$$hd^ha$gd#^$ & Fa$$a$gd^f! $da$gd hd^hgd+,..:0R1222246>8jJhNTO`RHTJT$a$gd}$a$gd$a$gd ` $7$8$H$a$gd ` 7$8$H$gd `dgd$d7$8$H$^a$gd & F d^gd$ & Fa$^1f2~2222222244 4556666667<8>8B8D88 9:9̽|m^Sh#^hqCJaJh#^hqB*CJaJphh#^h&DB*CJaJphh#^hCJaJh#^hvCJaJh#^hi{CJaJ h#^h `5B*CJaJphh#^h `B*CJaJphh#^hi{B*CJaJphhB*phhB*phh'Qkhi{CJOJQJh+-CJOJQJh'QkhCCJOJQJ:9x9z9|999H.H4HDHLH(J*J:JHJZJbJfJjJnJpJhNlNnNROTOXOZOOOOν꣒th]Rttth#^hi{CJaJh#^h `CJaJh#^h `5CJaJh#^hi{B*CJaJphh#^h `B*CJaJph h#^h `5B*CJaJphh#^hqB*CJaJphh#^h&DCJaJ h#^hk5B*CJaJphh#^hkB*CJaJphUh#^hkCJaJh#^hqCJaJh#^h@CJaJ Zrdldowej z dnia 12 lipca 2019 r. w sprawie substancji szczeglnie szkodliwych dla [rodowiska wodnego oraz warunkw, jakie nale|y speBni przy wprowadzaniu do wd lub do ziemi [ciekw, a tak|e przy odprowadzaniu wd opadowych lub roztopowych do wd lub do urzdzeD wodnych (Dz. U. z 2019 r. poz. 1311). 5. Za[wiadczenie lub o[wiadczenie o braku zalegBo[ci podatkowych oraz braku zalegBo[ci wpBaceniu skBadek na ubezpieczanie zdrowotne lub spoBeczne. Ww. o[wiadczenie skBada si pod rygorem odpowiedzialno[ci karnej za skBadanie faBszywych zeznaD. SkBadajcy o[wiadczenie jest obowizany do zawarcia w nim klauzuli nastpujcej tre[ci:  Jestem [wiadomy odpowiedzialno[ci karnej za zBo|enie faBszywego o[wiadczenia . Klauzula ta zastpuje pouczenie organu o odpowiedzialno[ci karnej za skBadanie faBszywych zeznaD. 6. Aktualna kopia za[wiadczenia o wpisie do ewidencji dziaBalno[ci gospodarczej lub odpis KRS (nie jest obowizkowe). 7. Dowd wniesienia opBaty skarbowej wysoko[ci: 107 zB za udzielenie zezwolenia (lub 53,50 zB za zmian zezwolenia) oraz 17 zB za zBo|enie dokumentu stwierdzajcego udzielenie peBnomocnictwa lub prokury albo jego odpisu, wypisu lub kopii (z wyBczeniem peBnomocnictwa udzielanego maB|onkowi, wstpnemu, zstpnemu lub rodzeDstwu lub gdy mocodawc jest podmiot zwolniony z opBaty skarbowej). OpBat skarbow mo|na wpBaci w kasie Urzdu Miasta Siemiatycze lub na konto Urzdu Miasta Siemiatycze nr 66 1240 5211 1111 0010 3200 7917. Obowizek wniesienia opBaty skarbowej powstaje z chwil zBo|enia wniosku o wydanie zezwolenia. INFORMACJA Zgodnie z art. 13 ust. 1 i ust. 2 Rozporzdzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osb fizycznych w zwizku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepBywu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (oglne rozporzdzenie o ochronie danych): 1) administratorem PaDstwa danych osobowych jest Burmistrz Miasta Siemiatycze z siedzib w Siemiatyczach, ul. PaBacowa 2; 2) dane kontaktowe do inspektora ochrony danych: adres e-mail  HYPERLINK "mailto:iod@siemiatycze.eu" iod@siemiatycze.eu,tel. 85656-58-13, Urzd Miasta Siemiatycze, ul. PaBacowa 2; 3) PaDstwa dane osobowe przetwarzane bd w celu realizacji ustawowych zadaD przez Burmistrza Miasta Siemiatycze - na podstawie art. 6 ust. 1 lit. c oglnego rozporzdzenia o ochronie danych osobowych oraz rozpatrzenia wniosku o wydanie zezwolenia na opr|nianie zbiornikw bezodpBywowych i transportu nieczysto[ci ciekBych - art.7 ust. 1 pkt 2 ustawy o utrzymaniu czysto[ci i porzdku w gminach; 4) odbiorcami PaDstwa danych osobowych bd wyBcznie podmioty uprawnione do uzyskania danych osobowych na podstawie przepisw prawa oraz operator pocztowy; 5) dane osobowe mog by przekazywane do paDstw trzecich na podstawie umw midzynarodowych, ktrych stron jest Rzeczpospolita Polska; 6) PaDstwa dane osobowe bd przechowywane przez okres zgodny z przepisami prawa (Rozporzdzenie Prezesa Rady Ministrw z dnia 18 stycznia 2011 r. w sprawie instrukcji kancelaryjnej, jednolitych rzeczowych wykazw akt oraz instrukcji w sprawie organizacji i zakresu dziaBania archiww zakBadowych); 7) posiadaj PaDstwo prawo dostpu do tre[ci swoich danych oraz prawo ich sprostowania a w przypadku zbierania danych na podstawie art. 6 ust. 1 lit. a, tak|e do usunicia danych, ograniczenia przetwarzania, prawo do wniesienia sprzeciwu wobec przetwarzania i prawo do cofnicia zgody; 8) maj PaDstwo prawo wniesienia skargi do Prezesa Urzdu Ochrony Danych Osobowych gdy uznaj, i| przetwarzanie danych osobowych PaDstwa dotyczcych narusza przepisy oglnego rozporzdzenia o ochronie danych osobowych; 9) podanie przez PaDstwa danych osobowych jest warunkiem ustawowym niezbdnym do wypeBnienia obowizkw kontrolnych; 10) PaDstwa dane nie bd przetwarzane w sposb zautomatyzowany. & & & & & & & & & & & & & (podpis wnioskodawcy) OOO666666666666666666666666666666666666666666666666hH6666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666662 0@P`p2( 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p8XV~_HmHnHsHtHD`D NormalnyCJ_HaJmHsHtHH@H  NagBwek 1$@&5CJOJQJ\JA J Domy[lna czcionka akapituTiT 0 Standardowy :V 44 la ,k , 0 Bez listy \B@\ Tekst podstawowy 7$8$H$B*CJOJQJphLP@L Tekst podstawowy 2 CJOJQJV^@V Normalny (Web)dd[$\$OJPJQJ^JvC@"v Tekst podstawowy wcity!$7$8$H$^`a$ CJOJQJdQ@2d Tekst podstawowy 3$7$8$H$a$CJOJQJ^JaJzR@Bz Tekst podstawowy wcity 2!$07$8$H$^`0a$ CJOJQJ8U`Q8 q HiperBcze >*B*phF@bF dJ0 Tekst dymkaCJOJQJ^JaJLoqL dJ0Tekst dymka ZnakCJOJQJ^JaJPK![Content_Types].xmlN0EH-J@%ǎǢ|ș$زULTB l,3;rØJB+$G]7O٭VFMG.|H" rxx5aKFXKS1,G-TNz b1UB8;^e9nNӨZ=dwqŷ7͠iލ.éIB'º;z~ݡOCQJ ˦96M .*!ޞovngUVo UYC<7^S*C0ױDzRA#8ꍉU47U6K|Ptu̹'Yv@~ !E1 ۰Nh4Of**byp/36Ĵ^NhwQV5nhϿ~Tڲ7ac$bL.Xܢ5w97[ Cֳ6|O(c5c4-h܇EMnUD !~`ϘJ0A?My71e1ۭ.Ѣ-4RUn{uSLɟ)nL \BuB7Ji\Cbw@m/k_֜aΒjFHP؏T,مdf|,Yd̬#r@PU(T7$ow<缂Frz:Y'[`߇@ST滪7_ǬFQ Zyٿ ڎ`rPh1,QWIDANT~AoE)C3`]dm2iVֵ褽Vl b1nz^1:9OXxg"#46|+JTxg !5))*b1X8@0(  B S  ?d19Zt{{TTVVW'''000a1a1d1 . Yt +f!|O7[66o]Lo(t*e~^̋h^`56CJOJQJo(.h^`.hpLp^p`L.h@ @ ^@ `.h^`.hL^`L.h^`.h^`.hPLP^P`L.^`B*^Jo(ph) ^`hH. pL^p`LhH. @ ^@ `hH. ^`hH. L^`LhH. ^`hH. ^`hH. PL^P`LhH.^`CJOJQJo(^`CJOJQJo(opp^p`CJOJQJo(@ @ ^@ `CJOJQJo(^`CJOJQJo(^`CJOJQJo(^`CJOJQJo(^`CJOJQJo(PP^P`CJOJQJo(h^`56CJOJQJo(.h^`.hpLp^p`L.h@ @ ^@ `.h^`.hL^`L.h^`.h^`.hPLP^P`L.h^`56CJOJQJo(.h^`.hpLp^p`L.h@ @ ^@ `.h^`.hL^`L.h^`.h^`.hPLP^P`L.h^`.h^`56CJOJQJo(.hpLp^p`L.h@ @ ^@ `.h^`.hL^`L.h^`.h^`.hPLP^P`L.^`CJOJQJo(^`CJOJQJo(opp^p`CJOJQJo(@ @ ^@ `CJOJQJo(^`CJOJQJo(^`CJOJQJo(^`CJOJQJo(^`CJOJQJo(PP^P`CJOJQJo(o(t7[ 6of!Yt *e~xm?nl1.8~U\l$ !x NhդȬ*:xm?xm?xm?3257 khQU^f!b()+- Y2W9R:;BQE,LGLOn*[#^ `g bN!j'Qkw{}ci{{-vLW|EDUvsy Vjj3 dJ&DCq@^"b1d1@!b1 @(@$L@(T@,.24HUnknown G*Ax Times New Roman5Symbol3. *Cx Arial7.@Calibri7. [ @VerdanaI. ??Arial Unicode MS9. ")Segoe UI?= *Cx Courier New;WingdingsA$BCambria Math";;mqT*ZT*Z!70I1I1 3qHP $PO2! xx umbadu01Kamila Bogucka(       Oh+'0<x   $,4 umbadu01 Normal.dotmKamila Bogucka2Microsoft Office Word@@P@@zK @zK T*՜.+,D՜.+,, hp|  UMWZI1  Tytu 8@ _PID_HLINKSAl-mailto:iod@siemiatycze.eu  !"#$%&'()*+,-./012345679:;<=>?@ABCDEFGHIJKLMNOPQSTUVWXY[\]^_`adRoot Entry F@ؗ\ f1Table8+2WordDocument4nSummaryInformation(RDocumentSummaryInformation8ZCompObj{  F)Dokument programu Microsoft Word 972003 MSWordDocWord.Document.89q